Dane pojazdu

• Marka pojazdu*
  
• Model, typ*
  
• Pojemność [dm3]*
  
• Rodzaj pojazdu*
  
• Rok produkcj*i
  
• Miejsce zarejestrowania (kod pocztowy)*
  
• Wartość [zł]
  

Informacje o ubezpieczonym

• Imię*
  
• Nazwisko*
  
• Liczba lat posiadania prawa jazdy*
  
• Wiek*
  
• Twój e-mail*
  
• Telefon*
  

Uwagi

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w powyższym formularzu zgłoszeniowym, przez firmę Jalum Janusz Mokry na potrzeby realizacji zapytania ofertowego (zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Zostałem poinformowany/Zostałam poinformowana, że przysługuje mi prawo do wglądu do moich danych osobowych, ich zmiany bądź usunięcia.